Jana Marečková: Soudy odmítají trend zdravotních pojišťoven zamítat individuální úhrady

Barbora Silná
12. 3. 2018  ・  3 minuty čtení

Specialistka na oblast farmaceutického práva, cen a úhrad léčivých přípravků ze společnosti AKM/VDP/OAKS advokátka JUDr. Jana Marečková:

VZP se ostře vymezila proti rozsudku Městského soudu v Praze, který přiznal úhradu nákladného léku osmileté pacientce s fenylketonurií, přestože se pojišťovna hájila tím, že by u dítěte stačilo držet dietu. Je to ojedinělý případ?

Přezkum rozhodovací praxe VZP ohledně § 16 je v současné době horké téma a citovaný rozsudek není jediný v této problematice. Nemůžu detailně hodnotit rozsudek soudu z 6. března 2018, neboť jeho znění zatím není veřejně dostupné.

Ze současné rozhodovací praxe však vyplývá jasný příklon k individualizaci nároku pojištěnců na úhradu léku jinak nehrazeného z veřejného zdravotního pojištění. Soud tím reaguje na skutečnost, že zdravotní pojišťovny nastolily trend odmítání individuální úhrady s pouhým odkazem na to, že pro indikaci pacienta existuje hrazená léčba – byť zcela neodpovídající jeho specifickým potřebám. Z právního hlediska je však takový mechanický přístup VZP nepřijatelný.

Nicméně VZP ve své reakci na rozhodnutí uvedla, že Městský soud v Praze postupoval v rozporu s dlouhodobou judikaturou Ústavního soudu i s dalšími rozsudky v obdobných případech…

Ústavní soud opakovaně potvrdil, že každý občan má nárok na úhradu zdravotní péče, která je kvalitní, plnohodnotná a účinná. Zároveň je nutné, aby odpovídala jeho individuálním potřebám. Pokud je tedy proplácená léčba s ohledem na výjimečnou a specifickou situaci pacienta nedostatečná, má právo na úhradu nehrazené alternativy. Závěry Městského soudu lze tedy jednoznačně kvitovat.

Paragraf 16, jak jste zmínila, je horké téma. Může tento verdikt soudu vést skutečně k ohrožení českého zdravotnictví?

VZP proti závěrům soudu brojí s poukazem, že za výše popsaných podmínek poskytování individuální úhrady léčivých přípravků povede k neudržitelnosti rozpočtu veřejného zdravotního pojištění. Tuto argumentaci však považuji za účelovou. Již v dřívějším rozsudku Městský soud zdůraznil výjimečnost předmětného institutu. V tomto řízení soud zjišťoval i účelnou terapeutickou intervenci přípravku, tedy nezůstal jenom u posuzování na úrovni terapeutické. Rozhodování soudu vychází z důkazů, které musí žadatel předložit a též zdravotní pojišťovna může předkládat své návrhy. Tedy nejedná se o nekompetentní rozhodovací praxi Městského soudu, který neví, že svým rozhodnutím vyvolává i efekt ekonomický.

Počty žádostí pacientů na paragraf 16 vloni přesáhly 21 tisíc a pojišťovny uhradily za tuto léčbu okolo 1,5 miliardy korun. Není to přeci jenom vysoký počet žádostí?

V současné době Státní ústav pro kontrolu léčiv o nových žádostech o stanovení úhrady léčivým přípravkům rozhoduje jen ve velmi malém rozsahu nebo vůbec a odkazuje výrobce na uzavření dohod se zdravotními pojišťovnami. Pacienti se tak systémem klasických správních řízení o stanovení úhrady léčivého přípravku nemohou k léčbě, kterou pro ně lékaři shledávají jako potřebnou, dobrat. Objem žádostí dle paragrafu 16 tedy není překvapivý a lze předpokládat jeho určitý nárůst. Ovšem je to pouze dominový efekt toho, že státní správa neplní to, co dle zákona má.

VZP ale argumentuje i tím, že se farmaceutické firmy chovají v Česku nemorálně, když nejprve pacientům poskytnou přípravek zdarma v rámci klinické studie, aby ho na nich vyzkoušely, a když mají dostatek dat, pacientům lék odepřou, aby na něm mohly vydělávat. Není to tak?

Tuto argumentaci pro údajnou nemorálnost farmaceutických společností považuji za nepřípadnou. Pokud jde o nehrazení léčivých přípravků po ukončení jejich klinického hodnocení – podle současného právního stavu zadavatelé klinického hodnocení v zásadě nejsou povinni účastníkům bezplatně poskytovat hodnocené testované léky i po skončení hodnotícího procesu. Nicméně z naší zkušenosti víme, že tak dobrovolně činí u těch pacientů, kde přípravek v testování měl příznivý vliv na zdravotní stav pacienta.  I tento postup má však své limity.  Zdravotní pojišťovny ale nemají mandát k tomu, aby tuto skutečnost zohledňovaly v souvislosti s posuzováním žádostí pacientů o přiznání individuální úhrady.