Jana Marečková: České zdravotnictví nejspíše čekají výrazné reformy – pocítí je ale pacient?

Komentář
30. 5. 2018  ・  5 minut čtení

Specialistka na oblast farmaceutického práva, cen a úhrad léčivých přípravků, práva pacientů a občanské právo ze společnosti AKM/VDP/OAKS advokátka JUDr. Jana Marečková:

České zdravotnictví se nachází na prahu, kdy jej nevyhnutelně čeká řada důležitých systémových změn. Tlak na reformu vytváří nejen nezadržitelný pokrok medicíny a s tím související vstup inovativních léčivých přípravků do úhradového systému, ale i resty, se kterými se zákonodárci ani po mnoha letech nedokázali vypořádat. Řeč je zejména o dlouho diskutovaném zavedení nadstandardů, novele úhradové a výkonové vyhlášky, transformaci zdravotnických zařízení a řadě další bodů, které figurují v programových prohlášeních i současných politických představitelů.

Zásahy Ústavního soudu

Kolečka legislativních změn v poslední době rozpohyboval také Ústavní soud, který musel opakovaně zasahovat tam, kde zákonodárci selhali. Pro neústavnost nálezem ze dne 30.5.2017 zrušil stávající úpravu stanovování úhrad zdravotnických prostředků a zhruba před měsícem vydal nález, který významně mění dosavadní pohled na rozsah plně hrazených léčivých přípravků. Další ústavní řízení z oblasti zdravotnictví čekají na rozhodnutí.

Zejména zmíněný nález z loňského května rozvířil stojaté vody napříč systémem. Ústavní soud ve věci z vlastního popudu zcela ojediněle svolal k ústnímu jednání zástupce všech stakeholderů – ministerstva a zdravotních pojišťoven, odborné veřejnosti, pacientů i průmyslu – a zjišťoval při něm velmi důkladně, jaký je skutečný stav systému úhrad zdravotnických prostředků. Výpovědi, které při jednání zazněly, byly přitom v mnoha ohledech šokující.

Šokujicí výpovědi

Vyplynulo z nich, že v podstatě neexistuje žádná odborná diskuze o tom, jaké pomůcky by měly být hrazeny, resp. v jaké výši, že občané nemají možnost zjistit, jaký je rozsah hrazené péče a pokud jde o zákonný požadavek na zohledňování individuálních potřeb jednotlivce, jedná se pro praxi o zcela neuchopitelnou a fakticky nevykonávanou činnost. Nepřekvapilo proto, že v písemném vyhotovení nálezu Ústavní soud uvedl rozsáhlé odůvodnění v tom smyslu, jaké parametry musí systém zdravotnictví v souladu s Listinou základních práv a svobod splňovat a lze očekávat, že budoucí rozhodnutí z dané oblasti z tohoto nálezu budou vycházet, což se již v praxi děje.

I správní soudy ale mají plné ruce práce. Korigují nešťastnou legislativní situaci a napravují rigidní výklad právních předpisů zastávaný správními orgány včetně zdravotních pojišťoven. Příkladem mohou být aktuální rozsudky o nárocích pacientů na tzv. výjimečnou úhradu přes § 16 zákona o veřejném zdravotnictví, kteří opakovaně naráží na formalistický výklad předpisů a obstrukční přístup zdravotních pojišťoven.

Ceny a úhrady léčiv

Příprava úhradové regulace zdravotnických prostředků pomalu vrcholí, pod heslem zvýšení dostupnosti moderní léčby Ministerstvo zdravotnictví zahájilo práce na novele procesu stanování cen a úhrad léčivých přípravků, který bez výraznějších změn platí již deset let, a lze očekávat, že pouze u těchto změn nezůstane. S přihlédnutím k překážkám a průtahům, s jakými vstupují nové terapie do úhradového systému, je vskutku nejvyšší čas. Prodlevy a překážky přitom povětšinou spočívají v rovině procesní praxe, kdy od účastníků řízení je mnohdy vyžadováno plnění povinností, které právní předpisy nestanoví. Pod tíhou toho, aby žádost nebyla zamítnuta a neskončila v časově nekonečném procesu odvolacího řízení, tak účastníci postupně plní vše, co jim státní orgány „nakáží“, i když pro takový postup není dán legislativní podklad.

Je zjevné, že právě nyní – na této významné křižovatce – je třeba položit si otázku, jakým směrem se chce naše zdravotnictví ubírat v dlouhodobém horizontu, jaké jsou jeho priority a zohlednit přitom důkladně potřeby všech dotčených hráčů, aby již tak velmi křehká rovnováha mezi jednotlivými články systému nebyla narušena. Bez důkladného a detailního zjištění, jak systém funguje a kde jsou jeho slabá místa, jednoduše nelze garantovat, že jakákoli, byť sebepromyšlenější změna, bude změnou k lepšímu a neskončí jako pouhé plácnutí do vody.

Hra peněz

Velmi pečlivě současné reformní snahy sledujeme. Se zklamáním však vnímáme, jakým způsobem politický diskurz probíhá. Zvenku to zatím vypadá, že cílem všeho konání jsou jen a pouze vyrovnané rozpočty, ale co a v jaké kvalitě se za ně pořizuje a v jakých procesech, nikdo neví. Hospodaření zdravotních pojišťoven dál pokračuje na bázi zdravotně pojistných plánů, které jsou založené na vyrovnaných a nevyrovnaných rozpočtech, hovoří se o dramatickém nedostatku financí ve zdravotnictví, hlubší prověrka toho, jakým způsobem jsou finance v praxi alokovány a využívány, nicméně chybí.

Zdravotnictví však nelze řídit jenom přes peníze a už vůbec ne přes takto jednoduché finanční ukazatele! Zapojení pouze finančního hlediska, přináší tlak na volbu nejlevnější varianty a nenutí ani poskytovatele, ani lékaře, ani stát a už vůbec ne plátce k nastavení kvalitní léčby, která nakonec může přinést nákladově nejvýhodnější řešení.

Při veskrze finančním pohledu na věc se ztrácí cíle jako je kvalitní péče, úleva a dobrý život pro pacienta! Přitom zaměření na jeho potřeby by možná přineslo nečekané výsledky.

Neefektivita systému

Fakt, že nejde o žádné malování čerta na zeď, nýbrž holou realitu ostatně dokládají data shromažďovaná zdravotními pojišťovnami. Z těch lze již nyní vyčíst, k jak výrazné neefektivitě dochází. V řadě indikacích se mnohdy i nadále hromadně preskribují léky, které pro pacienty zdaleka nejsou nejšetrnější variantou léčby, ačkoli existuje příznivější a běžně dostupná hrazena alternativa. Problém se přitom zdaleka netýká pouze oblasti léčiv. S obdobnými nedostatky se setkáváme i v oblasti výkonů, jak dokládá například vývoj v oblasti používání zobrazovacích metod či přístrojového vybavení, a v dalších oblastech.

Je smutné, pokud si Ministerstvo zdravotnictví těchto skutečností není vědomé, jak zaznělo z úst náměstka Filipa Vrubela na stránkách Medical News, a příčinu hledá v úhradových mechanismech či reexportu. Jakkoli se jedná o problematické jevy, stěžejním problémem českého zdravotnictví zůstává, že vlastně nevíme, jak chceme léčit.

S tím souvisí i již zmíněná ochrana práv pacientů, která ve světle posledních nálezů Ústavního soudu ČR a rozsudků týkajících se § 16 nabývá zcela jiných rozměrů. Zákonodárci ani výkonní představitelé by neměli zapomínat, že na bedrech státu a zdravotních pojišťoven leží odpovědnost za naplnění ústavního práva na bezplatnou zdravotní péči. Jak opakovaně zdůraznil Ústavní soud, k naplnění skutečného smyslu tohoto práva nepostačí jakékoli prostředky. Nutné je vytvoření efektivních nástrojů a zachování individuálního přístupu tak, aby léčba vždy odpovídala objektivně zjištěným potřebám jednotlivce, byla kvalitní a v souladu s lékařskou etikou. Ctí českého zdravotnictví dostatečně tyto požadavky? Nebojme si přiznat, že nikoliv.

Role pacienta v systému

Rozhlédneme-li se napříč systémem, setkáváme se s tím, že pacient coby nejdůležitější článek celého zdravotnictví, je uvržen do vleku vývoje a rozhodnutí třetích stran, která nemá žádnou možnost reálně ovlivnit. Efektivní vstup je pacientovi odepřen nejen do tvorby právních předpisů ale i do rozhodovacích procesů, ať už úhradových či jiných.

Dlužno dodat, že pokud jde o přístup pacientů k informacím, situace není o mnoho lepší. I při vynaložení relativně vysokého úsilí dnes pacient může údaje o rozsahu hrazené péče čerpat toliko prostřednictvím – pro laika nicneříkajících – katalogů o stovkách položek léčebných přípravků, zdravotnických prostředků či léčebných výkonů, popř. ze seznamů poskytovatelů zdravotní péče.

Chce-li pacient vědět, co je, či má být hrazené z prostředků zdravotního pojištění pro jeho konkrétní onemocnění, tuto informaci sám v současné době nemůže žádným relevantním způsobem zjistit. Potýká se tak s neustálými otazníky, ať už v každodenních záležitostech jako při placení nákladů za léky, tak při existencionálně důležitých rozhodnutích jako je volba léčby.

Při rozhodování o svém zdraví pacient zůstává odkázán na ochotu, erudovanost a kapacitu svého ošetřujícího lékaře. Ta je však přirozeně limitovaná a odborníky v tomto směru nelze z ničeho vinit. K přehlednosti celé situace pak jistě nijak nepomáhá, že jsou to kolikrát až soudní rozhodnutí, ze kterých se pacient dozvídá, že ve skutečnosti je jeho nárok na hrazenou péči podstatně širší, než jak mu bylo sdělováno.

Pacient potřebuje dobrý informační zdroj či zdroje, kde by byl schopen vyhledat možnosti léčby a léčebné postupy u konkrétního onemocnění. Přehled o způsobech léčby konkrétní indikace včetně možností používaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků je prvním a zcela zásadním informačním zdrojem, který chybí.

Vítáme, že rezort projevil snahu o otevřenost vůči pacientům. K narovnání – dnes do značné míry jednostranně založeného systému zdravotnictví – je však třeba učinit mnohem více než je přizvání pacientských organizací ke schůzkám či zřizování platforem typu https://pacientskeorganizace.mzcr.cz/.

Věříme, že systém může změnit jedině a pouze tlak sebevědomého pacienta, který je schopen aktivně zasáhnout nejenom do své léčby, ale i do procesů tvorby a rozhodování o postupech, lécích a zdravotnických prostředích. Vždyť to není pojišťovna ani stát, který platí za léčbu z jím vydělaných zdrojů, jsou to prostředky nás daňových poplatníků – pacientů současných či budoucích, s kterými zdravotní pojišťovny hospodaří a za něž mají vhodnou léčbu nakupovat.

Proto je nutné v této souvislosti umožnit vstup do systému nejenom pacientským organizacím, které hájí zájmy konkrétní skupiny pacientů, ale i organizacím těch, kteří do systému pouze přispívají na základě principu solidarity a zatím nečerpají zásadní objem zdravotních služeb. Vždyť i tato skupina má právo vědět, jak jsou používané prostředky z veřejného pojištění vynakládané a jak je zajištěn nárok pacienta na kvalitní péči, která by zohledňovala jeho individuální potřeby.

Nutno dodat, že když hovoříme o začlenění pacientských organizací do systému, máme na mysli jednoznačně právně zakotvenou formu jejich vstupu do rozhodovacích procesů jako přímých účastníků řízení.

Uvědomujeme si, že se jedná o cíl, kterého nelze dosáhnout ze dne na den. Jakékoli skokové změny by ze systémového hlediska ostatně ani nebyly žádoucí.  Je však řada kroků, které lze provést již nyní – analýza již existujících dat o hospodaření s prostředky veřejného zdravotního pojištění a zahájení konstruktivní diskuze nad skutečným posílením práv pacientů jsou tím nejmenším. Jsme pevně přesvědčeni, že témata jako začlenění pacientů do úhradových procesů a vyšší dostupnost informací o aktuálních i budoucích možnostech hrazené léčby by v této diskuzi neměla chybět.